conseilnovembre2017

 

Conseil national 28 novembre 2017

 

Excusés : Gisèle Apter, Pascal Ayoun, Nora Bouaziz, Vincent Burgos, De Brito, Jean-Louis Griguer, Denis Desanges, Michel Eynaud, Teim Ghanem, Pierre Hum, Bernard Odier, Anne-Sophie Pernel, Eric Salomé, Bertrand Welniarz.

 

1. Mouvement syndical…………………………………………………………………………………………. 1
2. Questions des syndiqués………………………………………………………………………………….. 1
3. Bilan de l’AG de Toulouse………………………………………………………………………………… 2
4. Elections syndicales………………………………………………………………………………………….. 2
5. Intersyndicale CPH – Avenir Hospitalier – APH………………………………………………….. 3

Réorganisation………………………………………………………………………………………………………… 3

Dossiers en cours…………………………………………………………………………………………………….. 3

6. Réforme du 3^e cycle des études médicales : premiers effets…………………………… 3
7. Radicalisation…………………………………………………………………………………………………… 3
8. Les moyens de la psychiatrie……………………………………………………………………………. 4

Information sur l’instruction PTSM………………………………………………………………………………. 4

Interpellations des parlementaires et du ministère………………………………………………………. 4

Discussion………………………………………………………………………………………………………………. 4

9. Questions diverses……………………………………………………………………………………………. 6

 

1.     Mouvement syndical

874 adhérents et 220 en attente de cotisation qui vont être recontactés par leurs conseillers régionaux. Toujours une baisse régulière, dans le contexte de départs à la retraite et désaffection générale pour l’engagement syndical. 59 nouveaux adhérents.

Il a été proposé en bureau de développer les relations avec les syndicats d’internes, en prolongeant ce qui a été mis en application à l’AG de Toulouse avec la présentation du travail de l’ISNI sur la souffrance au travail. Une invitation en bureau élargi et en conseil national sera faite, sur des thèmes de travail communs, en cohérence avec les aspects scientifiques : la « souffrance au travail » fait lien avec les problèmes soulevés par les réformes de gouvernance et la fragilisation de la place des médecins, les mesures d’austérité, les textes sur le statut dans les GHT, les mesures d’attractivité, etc., sujets également en discussions avec le ministère en intersyndicale.

 

 

2.     Questions des syndiqués

 

Des situations ont été exposées au groupe « droit et psychiatrie » qui se réunit avant le conseil : plusieurs situations relevant de ce qui en juridique pourrait être qualifié d’un « excès de pouvoir » des préfets qui refusent des sorties brèves, des levées, des programmes de soins pour des motifs discutables et non discutés puisque les patients ne sont pas, dans la majorité des cas, en capacité de contester. Et en dehors de la situation de désaccord médecin / préfet pour les levées (2^e avis concordant qui permet la levée), le médecin n’a pas de marge de manœuvre.

Une levée de SSC par un JLD au motif qu’un psychiatre hospitalier n’était pas inscrit au CNOM aurait également pu faire l’objet d’un recours par l’établissement puisque le texte de loi ne demande pas une inscription au CDOM, mais la qualité de « psychiatre hospitalier », qui n’impose pas d’inscription au CNOM (cas des médecins généralistes et à diplôme étranger devenus psychiatres à l’hôpital après certifications et qui ont choisi de limiter leur exercice professionnel au milieu hospitalier). A défaut, le SPH a fait un courrier au CNOM pour sensibiliser les CDOM à la nécessité d’accélérer les inscriptions.

 

 

3.     Bilan de l’AG de Toulouse

 

Bilan au niveau du congrès : plus de 450 inscrits.

Sur le plan syndical : on confirme l’intérêt de mêler scientifique et syndical sur les tables rondes communes, avec le constat que la fréquentation des tables rondes était importante et ne s’est pas limitée aux syndiqués. Confirmation également de l’intérêt d’entretenir les liens avec ADESM et intersyndicales sur des travaux communs en tables rondes, plus nombreuses et variées que lorsqu’elles étaient réservées à l’AG.

Invitation en retour du SPH aux journées de l’ADESM la semaine dernière (SPH représenté par MJ Cortès et AS Pernel).

Pour 2018 c’est la ville d’Antibes qui a été retenue par le CA de la SIP sur le thème des « Psychoses émergentes ». Problèmes à régler pour constituer une équipe locale SPH puisque l’organisation est faite « maison » SPH SIP; nécessité d’associer les universitaires régionaux pour avoir des internes sur place en nombre suffisant dans l’organisation des journées; contacts avec les associations scientifiques régionales et les centres de formation.

 

 

4.     Elections syndicales

 

Une liste nationale SPH a été constituée, avec une majorité de membres du bureau et conseillers nationaux sortants, car aucune autre candidature ne s’est exprimée. Souci de respecter la parité.

Perspective également de pouvoir répondre aux critères des futures élections professionnelles fixées par la loi de santé, en lien avec les intersyndicales (Conseil supérieur des personnels médicaux, odontologistes et pharmaceutiques de l’article L. 6156-5 et commission statutaire nationale de l’article Art. L. 6156-6).

En région, les élections depuis les nouvelles règles votées en AG sont organisées par les régionaux sortants avec la date limite à respecter du 15 décembre. 1 conseiller titulaire et 1 suppléant pour 40 adhérents pour s’adapter à la réorganisation en grandes régions de la réforme territoriale. En prévoyant si possible une répartition équitable pour représenter les départements et ex régions.

Le « délégué » SPH dont le rôle est de représenter le syndicat auprès des nouvelles ARS, est élu par les conseillers eux mêmes élus ; les titulaires et les suppléants sont élus soit selon le nombre de suffrages obtenus, soit par « ticket » liant le candidat et la fonction.

Retours sur la difficulté de trouver des candidats parmi les adhérents pour être conseillers ou secrétaires d’établissement qui soulève la question de la difficulté pour les collègues de s’engager ou la crainte de la charge que cela implique.

Le dépouillement des votes / liste nationale sera fait en janvier.

 

 

 

5.     Intersyndicale CPH – Avenir Hospitalier – APH

 

Réorganisation

Depuis le décès brutal de Max Doppia qui était vice président de APH (AH + CPH) et président de AH, les présidences doivent être repensées. Nécessité de prévoir la réorganisation en perspective des élections professionnelles prévues par la loi de santé (conseil supérieur et commission statutaire) prévues en 2018, mais dont les décrets ne sont toujours pas publiés, objets de discussions avec le ministère et désaccords de APH avec les autres intersyndicales qui souhaitent garder un système où le nombre de siège n’est pas représentatif du nombre d’adhérents.

 

 

Dossiers en cours

• Une conférence de presse a été prévue par APH le 7 décembre à Paris, pour poursuivre l’action de Max Doppia qui avait organisé une présentation à la presse du travail lancé par Avenir Hospitalier sur les risques psycho-sociaux des médecins hospitaliers et qu’il avait exposé en table ronde à l’AG du SPH de Toulouse, l’Observatoire de la Souffrance Au Travail (OSAT), osat.aph-france.fr
• Un décret sur l’intérim médical vient d’être publié qui fait suite au rapport Véran de 2013 ; il consiste surtout à encadrer la pratique, en plafonnant les rémunérations des médecins « mercenaires » qui pèsent sur le budget des hôpitaux et contribue au manque d’attractivité des postes de praticiens hospitaliers, bien moins rémunérés. Le salaire brut est calculé au prorata de la durée de travail effectif accompli et un arrêté qui a été publié le même jour fixe le plafond de manière dégressive de 2018 à 2020 (1.404,05 euros pour 2018, 1.287,05 euros pour 2019, 1.170,04 euros à compter de 2020).
• La prime d’exercice territorial (décret 14 mars 2017) qui remplace la prime multisites: des PH commencent à la demander et des directions font des difficulté pour l’octroyer ; les conditions : signature d’une convention d’activité partagée entre le praticien et les directeurs ; l’activité partagée doit se faire sur un site distant d’au moins 20 km du site principal d’exercice; fonction du nombre hebdomadaire de ½ journées passées en dehors du site principal d’exercice, du nombre de sites d’exercice ( 250 euros bruts pour une ½ journée hebdomadaire hors du site principal jusqu’à 1.000 euros bruts pour + de 4 ½ journées ou pour 4 ½ journées sur au moins 2 sites différents du site principal d’exercice). Sondage auprès des régions à prévoir pour relever les difficultés.

 

6.     Réforme du 3^e cycle des études médicales : premiers effets

L’application de la réforme se fait avec une transition entre les 2 systèmes, et les internes doivent trouver des places pour des stages validants selon où ils en sont, nouveau ou ancien système; des difficultés se sont déclarées en IDF notamment.

Les phases socles demandent beaucoup d’encadrement des internes que certains services de périphérie ne pourront assurer donc les internes de 1^ère année vont prioritairement dans les services universitaires ce qui modifie la reconnaissance des hôpitaux périphériques à pouvoir former les internes et influencera les orientations dominantes pour la pratique professionnelle.

Certains services n’ont pas été choisis par les internes parce que les postes n’ont pas été présentés par les ARS : une action syndicale pour publier les postes en périphérie peut être faite. Il faut également investir les commissions pédagogiques et la coordination régionale.

 

 

7.     Radicalisation

Dans le contexte actuel de peur, il y a des risques pour la psychiatrie d’être instrumentalisée. Les préfectures peuvent faire appel aux psychiatres des hôpitaux pour des raisons diverses (groupes de « travail », expertises), mais aussi exercer des pressions en cas de soupçon de risque de radicalisation. Exemple rapporté à Marseille d’un emballement pour une mesure de SDRE sur de fausses informations. Donc appel à la prudence.

En lien avec la question syndicale, l’Information Psychiatrique va publier des articles régulièrement sur le sujet et donner des références internationales d’études.

 

 

8.     Les moyens de la psychiatrie

 

Information sur l’instruction PTSM

Une instruction aux ARS pour compléter le décret PTSM est en cours de rédaction. Une version a été présentée aux organisations syndicales et organisations hospitalières par la DGOS puis au CNSM. Elle est supposée favoriser l’application pratique du décret et comporte des annexes pour illustrer par des exemples.

L’instruction ne fait que reprendre les principes, dessine un système de subsidiarité pour que les « dispositifs » soient accessibles sur des territoires dont la définition est très vague. Le mot « psychiatrie » n’y apparaît même plus, encore moins le secteur. Les CPT ne sont que des partenaires parmi d’autres, et leur caractère facultatif y est souligné. La coordination d’un ensemble mal défini y est citée en permanence mais attribuée à personne, entre rappel de l’« initiative des acteurs » et l’obligation de contrôle des ARS.

 

Ces remarques ont été faites aux 2 réunions où le SPH était présent (I. Montet, MJ Cortès) avec un écho négatif en CNSM. Il a également été demandé par les organisations psychiatriques de ne pas mettre en annexe les « exemples » qui dans une instruction ministérielle prendraient valeur d’exemples, comme si le ministère orientait les théories de prise en charge sans qu’elles soient discutées par la profession et de privilégier une accessibilité sur le site du ministère à titre d’exemple. Avis contraires exprimés au CNSM.

Une nouvelle version doit être présentée aux organisations début décembre.

On en déduit qu’il ne faut pas attendre des nouveaux textes un soutien pour la psychiatrie : il faut s’engager dans les régions pour organiser les CPT et investir les nouvelles instances.

 

 

Interpellations des parlementaires et du ministère

• Exposé de la situation à l’hôpital Pinel à Amiens par Eric Legrand, conseiller régional. L’établissement vient de faire l’objet d’une couverture médiatique (Libération, le Courrier Picard) après l’interpellation par le député Ruffin de la ministre en présentation du PLFSS à l’Assemblée Nationale sur la mauvaise situation financière des hôpitaux psychiatriques et après sa visite de l’établissement. Des mesures drastiques de réduction des budgets y ont été décidées par la direction il y a plusieurs mois, dans un établissement qui avait déjà du mal à recruter. Des grèves dures des personnels avaient déjà eu lieu il y a plusieurs mois, des mobilisations de la communauté médicale avec interpellation de l’ARS, sont restées sans effet. Jusqu’à ce que Ruffin s’intéresse à la situation, dans un contexte amiénois de conflits sociaux avec des fermetures d’entreprises et scènes de visites des candidats présidentiels médiatisées (Lepen / Macron sur le site de whirpool). Une autre députée est venue après Ruffin visiter les services et a diffusé un témoignage « émotionnel » sur les effets du manque de personnel auprès des patients. L’éclairage médiatique pourrait être bien venu mais donne une image sinistrée de l’hôpital voire accusatrice des soignants qui continuent à s’occuper des patients malgré tout, donc sentiment d’injustice.

 

• Réponse syndicale exploitant la visite des députés en hôpital psychiatriques, en rappelant que d’autres hôpitaux psychiatriques sont dans une mauvaise situation (Rennes en grève récemment) pour inviter tous les parlementaires à venir constater les effets des budgets qu’ils votent et des lois qu’ils discutent. Communiqué plutôt bien relayé par la presse, à utiliser dans les régions pour interpeler les élus.

 

• Autre effet du cas de Pinel : une proposition de loi par Ruffin faite de 3 articles pour fixer une augmentation des DAF qui ne doit pas être inférieure à celle de l’ONDAM ; et un financement de ce coût par les taxes sur les cigarettes.

 

Discussion

Contexte d’organisation territoriale depuis la loi de santé où la psychiatrie doit batailler pour faire valoir ses spécificités et ne pas être noyée:

• de nouveaux dispositifs créés par la loi : hospitaliers (GHT) et ambulatoires (Communautés Professionnelles de Territoire de Santé, remboursements différenciés de soins pour les « patients complexes » (polypathologiques et précaires).

• des instances de concertation dont on peine à voir le rôle effectif (conseils territoriaux de santé CTS qui remplacent les conférences de territoire en associant financeurs, services de santé, collectivités territoriales et usagers, sur des « territoires de démocratie sanitaire » distincts des territoires opérationnels ; maintien des CRSA)
• des PTSM aux contours flous et des CPT facultatives, alors que la psychiatrie de secteur originelle doit faire le lien entre ambulatoire et soins hospitaliers, lien maintenu nécessaire par la responsabilité des établissements et des psychiatres dans les soins sans consentement et les « programmes de soins »

 

Les organisations non psychiatriques font toutes valoir une légitimité à coordonner les parcours : 5 syndicats de médecine libérale annoncent qu’ils vont présenter au ministère une fédération nationale des CPTS associant 1^er et 2^nd recours (généralistes et spécialistes), ce qui a fait réagir les paramédicaux de la fédération des praticiens de santé qui dénoncent une OPA des médecins, ainsi qu’une intersyndicale de spécialistes publics et privés pour faire valoir leur rôle dans les parcours.

Pour la psychiatrie :

Les CPT sont dorénavant le seul dispositif territorial spécifique susceptible de faire reconnaître la discipline et les besoins, quand tout la dilue dans les autres organisations (santé mentale et MCO) tout en l’incitant à multiplier ses actions (cf décret priorités des PTSM).

En comparaison des initiatives des syndicats pour les CPTS, possibilité de faire apparaître les CPT dans une fédération nationale qui pourrait commencer par une pré- fédération de celles qui existent ou sont sur le point d’exister (Nord, Marseille, Rhône Alpes,…), et de le faire savoir.

Réflexion à mener sur la façon d’investir les Plateformes Territoriales d’Appui (PTA) créées par la loi de santé, financées par les ARS pour les patients en situations complexes, avec pour but le retour et le maintien au domicile et 3 types de missions selon l’instruction DGOS de décembre 2016:

• Information et orientation des professionnels de santé vers les ressources de leur territoire, sanitaires, sociales ou médico-sociales ;
• Appui à l’organisation des parcours complexes ;
• Soutien aux pratiques et aux initiatives professionnelles

Le modèle juridique d’une PTA est libre, constituées en association en majorité. A l’heure actuelle, 5 projets pilotes : PTA Santé Landes (Aquitaine), PTA e-Ticss (Bourgogne), PTA Terr@santé (Île-de-France), PTA OIIS (Océan Indien), PTA Pascaline (deux plateformes : Lyon-est et nord-Isère).

 

Pour rappel, décret du 28 octobre sur les CPT :

• Lie les CPT à la création et à la mise en place des PTSM, qui conditionnent l’existence de ces communautés. Mais « dans l’attente de la signature du contrat territorial de santé mentale, une communauté psychiatrique de territoire préfiguratrice peut être créée », « La CPT préfiguratrice participe […] à l’élaboration du projet territorial de santé mentale » et « devient définitive à la signature du contrat territorial de santé mentale ». Donc ne pas attendre les PTSM pour commencer à les constituer.
• Composition: « fédère les acteurs de la psychiatrie et de la santé mentale […] Sont membres de la CPT les établissements du service public hospitalier (SPH) autorisés en psychiatrie signataires d’un même contrat territorial de santé mentale et volontaires pour la constituer ». La participation n’est donc pas obligatoire, et les établissements hors service public exclus. Mais peuvent être associés à l’application du projet territorial de santé mentale « les autres signataires du contrat territorial de santé mentale, notamment les représentants des patients et des familles, les professionnels et les établissements de santé, les établissements et les services sociaux et médico-sociaux ». Donc ne pas s’enfermer dans le texte pour fédérer.
• L’initiative de la création des CPT revient aux établissements de santé du service public hospitalier, directeurs et PCME rédigent les conventions constitutives, « en concertation avec les instances paramédicales et les représentants des usagers présents au sein des commissions des usagers« . Si la psychiatrie est en CHG, le PCME se fait assister par un psychiatre lorsqu’il n’exerce pas lui-même cette spécialité« . Les autres signataires du contrat territorial de santé mentale peuvent être associés à la préparation de la convention constitutive, ainsi que les conseils locaux de santé et conseils locaux de santé mentale. La convention, une fois approuvée par le directeur général de l’ARS, est valable cinq ans et renouvelable selon les mêmes modalités.
• Objectifs et obligations : »offrir aux patients des parcours de prévention de soins, de réadaptation et de réinsertion sociale coordonnées et sans rupture« . La CPT « s’assure de la déclinaison, au sein du projet médical d’établissement de chacun de ses membres, des actions qui les concernent prévues par le projet territorial de santé mentale« . Elle doit transmettre chaque année un rapport d’activité au directeur général de l’ARS.
• Contenu de la convention :
  • précise les objectifs « en termes d’offre et de parcours de psychiatrie et de santé mentale« , ainsi que leurs modalités de mise en oeuvre et de coordination avec « les équipes de soins primaires, les communautés professionnelles territoriales de santé et les autres acteurs du projet territorial de santé mentale« .
  • détaille la place des secteurs de psychiatrie dans ce dispositif.
  • indique les ressources allouées à la CPT par ses membres, les modalités de suivi et d’évaluation de ses objectifs, celles d’inclusion de nouveaux membres, de coopération avec des « établissements et structures de recours n’appartenant pas géographiquement au territoire de santé mentale » et de gouvernance de la CPT (liberté d’organisation).
  • doit préciser les conditions de participation des représentants des usagers et de leurs familles.
• Représentativité et coopération : »le représentant de la CPT peut être désigné comme membre du collège des professionnels et offreurs des services de santé du conseil territorial de santé » et la CPT peut représenter ses membres auprès de l’ARS.
• relation CPT et GHT : si un membre de la communauté est également membre du groupement, la CPT est associée à l' »élaboration, la mise en oeuvre et l’évaluation du volet psychiatrie et santé mentale du projet médical partagé« , les deux entités définissant ensemble les « modalités de leur coopération destinée à prendre en compte les orientations du projet territorial de santé mentale« .
• peut « coopérer avec des établissements et structures n’appartenant pas géographiquement au territoire de santé mentale mais identifiés par le projet territorial de santé mentale pour leur rôle de recours« .

 

9.     Questions diverses

• Secret médical et PLFSS.

Le PLFSS prévoit dans un article 40 un nouvel article L. 162-19-1 qui prévoit que la prise en charge par l’assurance maladie d’un produit de santé peut être subordonnée au renseignement sur l’ordonnance par le médecin d indications sur la prescription, transmises au service du contrôle médical par le prescripteur, le pharmacien ou, un autre professionnel de santé. La fédération des médecins de France (FMF) interroge le respect du secret médical dans cet article. Modifié par le Sénat, rétabli par l’Assemblée nationale.

• Commission Droit et psychiatrie

Deux thèmes sont proposés pour les prochaines réunions de la commission avant les conseils nationaux : les mesures de protection tutelle curatelle et expertises.

• De la publicité sur la revue l’Information Psychiatrique sera faite par le nouvel outil de diffusion utilisé par le SPH sous la formule «  Revue scientifique du SPH et de la SIP. Revue mensuelle clinique et professionnelle au  carrefour  des  sciences  humaines  et  des  neurosciences, elle aborde de manière thématique tous les aspects de la psychopathologie ».

 

• Expertises : demande de l’ANPEJ pour faire partie des travaux lancés dans des groupes de travail par le ministère de la justice avec 2 propositions de lois : loi d’orientation et de programmation pour le redressement de la justice et loi organique. Le SPH appuie.